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Notificação de Incidentes/Eventos Adversos – São Sebastião

Notificação de Incidentes/Eventos Adversos

São Sebastião

LISTA DE NEVER EVENTS

EXEMPLOS DE NOTIFICAÇÕES

Sobre os dados informados neste formulário

Este canal recebe informações necessárias à apuração de incidentes e eventos adversos, o que pode incluir dados pessoais de saúde. O tratamento é realizado para a tutela da saúde e para o cumprimento das obrigações legais e regulatórias de vigilância em saúde e de segurança do paciente, nos termos da Lei nº 13.709/2018 (LGPD).

As informações são acessadas pela equipe de qualidade e segurança do paciente e mantidas apenas pelo prazo necessário à apuração e às obrigações legais. Informe somente os dados indispensáveis ao entendimento do ocorrido.

Para exercer seus direitos como titular, consulte o Portal de Privacidade ou fale com o Encarregado pela Proteção de Dados: dpo@hsjbvicosa.com.br.

    Dados do evento



    Identificação do paciente




    Descrição do evento




    Imagens do evento


    Envie até 5 imagens relacionadas ao evento adverso. Para funcionar bem apenas com Contact Form 7,
    recomendo limitar cada imagem a 4 MB.






    Responsável pela notificação

    A identificação é OPCIONAL. Você não é obrigado a se identificar.

    Tecnovigilância


    Se SIM, descrever em relato sucinto os seguintes dados no campo “Resumo do ocorrido”:
    Nome do produto/equipamento, fabricante, nº de registro da ANVISA, lote, data de validade e foto.

    Farmacovigilância


    Se SIM, descrever em relato sucinto os seguintes dados no campo “Resumo do ocorrido”:
    princípio ativo, dose em uso, intervalo da dose e apresentação.

    Hemovigilância


    Se SIM, descrever em relato sucinto os seguintes dados no campo “Resumo do ocorrido”:
    dados da bolsa de sangue, nome do paciente, nº de registro da ANVISA, lote, data de validade e foto.