Qual o seu nome completo? *

Qual é a sua data de nascimento? *

Qual é a sua idade? *

Qual é a sua profissão? *

Qual é o seu endereço completo? Inclua Rua/Av., Nº, Complemento, Ponto de Referência e Cidade. *

Qual o seu telefone, incluindo o DDD? *

Qual é o seu estado civil? *
SelecionarCasadaSolteiraUnião Estável

Adicionar foto (opcional)

Faz o uso de algum medicamento? *
SimNão

Se sim, quais medicamentos? Qual a dose e por quanto tempo você os utiliza?

(Resposta não obrigatória)

Você consome bebidas alcoólicas? *
SimNão

Você é fumante? *
SimNão

Você faz uso de outras drogas? *
SimNão

Você realizou transfusão sanguínea nos últimos 12 meses? *
SimNão

Você já teve hepatite? *
SimNão

Realizou Pré‑Natal? *
SimNão

Você realizou o pré‑natal em qual tipo de atendimento?
SUSParticular

Nº de Consultas *
Até 3De 4 a 6> 6

Recebeu orientação de Aleitamento Materno no Pré‑Natal? *
SimNão

Número de Gestações *

Número de Filhos *

Número de Abortos *

Você amamentou na sua última gestação? *
SimNão

Se respondeu que sim, por quanto tempo você amamentou?

(ex.: 6 meses, 1 ano e 2 meses)

Qual era a idade gestacional no dia do parto? *

(em semanas)

Em qual local ocorreu o parto? *
Complexo Hospitalar de ViçosaOutra instituição

Qual foi o tipo de parto? *
VaginalCesária

Ocorreram intercorrências durante a gestação? *
SimNão

Se houve intercorrências, quais foram?

Você amamentou na primeira hora após o parto? *
SimNão

Qual o nome do bebê? *

Qual foi a data do parto? *

Quantos dias de vida o bebê tem atualmente? *

Qual o peso do bebê ao nascer? (gramas) *

Qual o peso atual do bebê? (gramas) *

Foto da caderneta

Li e concordo com todas as informações descritas na minha ficha. Responsabilizo‑me informar qualquer alteração em minha saúde e da minha família durante o período de doação de leite humano. *