Notificação de Incidentes/Eventos Adversos

São João Batista

Este formulário tem como objetivo notificar os incidentes/ eventos adversos que envolvem o paciente.
O formulário pode ser preenchido por: profissional de saúde, familiar ou cuidador, próprio paciente e visitantes.
As IMAGENS ANEXADAS devem ser usadas para auxiliar no processo de investigação, se possível não expor o rosto de pessoas (paciente, profissionais, visitantes, acompanhantes. Exemplo de imagens que pode ser anexadas:acesso venoso sem identificação.
No caso de incidentes/eventos adversos graves ou Never Events realizar o preenchimento do formulário em até 24 horas. Sendo Never Events incidentes que não deveriam acontecer em serviços de saúde.
Segue o link de acesso a lista de Never Events:
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/servicosdesaude/seguranca-do-paciente/atualizacoes-notivisa-2.0/comunicado-02-2024_alteracoes-notivisa-modulo-assistencia-a-saude-13-08-2024.pdf

LISTA DE NEVER EVENTS:

EXEMPLOS DE NOTIFICAÇÕES:

Dados do evento

Data e horário da ocorrência *

Horário *

Sexo *
FemininoMasculinoOutro

Se outro, qual?

Identificação do paciente

Nome ou iniciais do paciente *

Idade *

Diagnóstico médico *

Data da internação *

Número do registro *

Setor da ocorrência *

Descrição do evento

Evento adverso *

Se outros eventos adversos, descreva

Descreva o evento adverso ocorrido (inclua a sequência dos fatos) *

Descrição da conduta realizada pela equipe e evolução do paciente

Sugestões de melhorias

Imagens do evento

Envie até 5 imagens relacionadas ao evento adverso. Para funcionar bem apenas com Contact Form 7,
recomendo limitar cada imagem a 4 MB.

Imagem 1

Imagem 2

Imagem 3

Imagem 4

Imagem 5

Responsável pela notificação

Responsável pela notificação (campo facultativo)

Tecnovigilância

Se SIM, descrever em relato sucinto os seguintes dados no campo “Descrição do evento adverso ocorrido”:
Nome do produto/equipamento, fabricante, nº de registro da ANVISA, lote, data de validade e foto.

SIM. Descrevi todos os dados acima no item 'Descrição do evento ocorrido'.NÃO. O evento adverso não está relacionado a falhas de tecnovigilância.

Farmacovigilância

Se SIM, descrever em relato sucinto os seguintes dados no campo “Descrição do evento adverso ocorrido”:
princípio ativo, dose em uso, intervalo da dose e apresentação.

SIM. Descrevi todos os dados acima no item 'Descrição do evento ocorrido'.NÃO. O evento adverso não está relacionado a falhas de farmacovigilância.

Hemovigilância

Se SIM, descrever em relato sucinto os seguintes dados no campo “Descrição do evento adverso ocorrido”:
dados da bolsa de sangue, nome do paciente, nº de registro da ANVISA, lote, data de validade e foto.

SIM. Descrevi todos os dados acima no item 'Descrição do evento ocorrido'.NÃO. O evento adverso não está relacionado a falhas de hemovigilância.

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